有关进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见

为进一步完善苏州市医疗保障体系，不断提高大病保障水平和服务可及性，2017年11月28日市政府第23次常务会议讨论通过了《关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》（以下简称意见），并于2017年11月30日印发该意见。意见将于2018年1月1日起实施。现将起草情况说明如下：

一、背景和现状
2013年，我市根据国家发改委等六部门下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，出台了《苏州市社会医疗救助办法》，以完善我市已有的社会医疗救助体系为切入点，通过针对所有个人负担较重参保人员的年度救助和针对特困人群的自费救助开展大病保险工作。
2015年7月，国务院办公厅发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），明确大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排，要求各地到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。
根据国家、省要求和我市大病保险制度运行的实际情况，今年市政府开展了“全面提升城乡居民大病医疗保障全覆盖水平”实事项目，将原针对特困人员的自费医疗费用保障扩展到全体参保人员，并通过建立医保基金、财政、个人共担的多元筹资机制和商保机构承办的风险分担机制，保障制度的可持续运行。建立完善包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助和慈善资助在内的多层次医疗保障体系，尽力减轻大病重病患者的经济负担和后顾之忧，增强安全感、提升获得感，有效缓解因病致贫、因病返贫的需要，协调推进大病保险市级统筹
二、制定依据
意见主要依据《国务院办公厅关于全面实施大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《省人社厅关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（苏人社发〔2015〕420号）起草制定，其中涉及基本医疗保险相关内容主要依据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号），涉及特困人员的待遇标准主要依据《省民政厅等六部门关于进一步做好医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作的通知》（苏民助〔2017〕12号）制定。
三、主要内容
意见主要有八项内容，明确了本市大病保险的基本原则、保障对象、筹资机制、保障范围、保障水平、承办服务、监督管理、执行时间和范围。
（一）保障对象：我市大病保险的参保对象为参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员，即全面覆盖所有参保人员。
（二）筹资标准：
2018年市区（市本级，姑苏区、高新区、吴中区、相城区）筹资标准如下：

在总计每人每年110元的筹资中，个人需要负担20元，其中参保职工从个人账户中支付，参保居民在缴纳居民医保费时支付。
在今年9-11月的学生医保保费征缴时，已完成了参保的学生少儿、大学生2018年大病保险的筹资征缴工作。2018年将按意见规定完成对参保职工、非就业居民的大病保险筹资征缴。
市区以外的其他统筹地区可结合当地实际确定各自的筹资标准。
（三）保障范围：原大病保险（社会医疗救助）包括年度救助和自费救助，其中年度救助保障的是全体参保人员数额较大的自负费用，自费救助针对的是参保人员中的特困人员数额较大的住院自费费用。新的大病保险意见将原仅针对特困人员的自费费用保障扩展到了全体参保人员，并将保障的医疗类型从仅限住院扩展到了门诊住院合计，即全体参保人员在基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用（包括自负费用和合规自费费用）可由大病保险按规定补偿。
自负费用是指按《关于规范社会基本医疗保险部分用语含义的通知》（苏人保医〔2015〕13号）规定，除自费费用以外的在医疗基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后由参保人员负担的费用。
合规自费费用是指按《关于规范社会基本医疗保险部分用语含义的通知》（苏人保医〔2015〕13号）规定的自费费用中符合大病保险目录的费用。大病保险目录参照原自费救助目录范围，按照“治疗必需、疗效确切、价格合理、无有效替代”的指导原则进一步细化，具体由市人社局会同市卫生计生委、食药监局确定。合规自费费用的产生范围限定在定点医院、定点社区卫生服务机构和B级定点零售药店。
以上自负费用、合规自费费用需通过《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市政府令第138号）第四十八条规定的即时结算或零星报销的方式由医疗保险信息系统确认并记录，同时，以上费用如已通过实时救助、个人账户支付等方式同步结报的，以结报后参保人员实际支付的费用为准。
（四）保障水平：2018年市区大病保险分段支付比例如下：

参保人员在年度内发生的自负费用累计达到6000元的，大病保险补偿800元，超过6000元的部分，大病保险分费用段按30%-40%的比例支付；自负费用和合规自费费用合计超过20000元的部分，大病保险分费用段按50%-80%的比例支付，上不封顶。
按照《省民政厅等六部门关于进一步做好医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作的通知》（苏民助〔2017〕12号）中对于大病保险向困难群众倾斜的要求，意见（草案）将《苏州市社会医疗救助办法》中 规定的实时救助人员的大病保险自负费用起付标准降低至3000元，各费用段支付比例各提高5个百分点。
（五）承办方式：大病保险由通过政府招标确定的商业保险机构承办。承办大病保险的商业保险公司对经审核符合要求的医疗费用，自费用即时结算之日（零星报销的自社保经办机构报销完成之日）的次月底前将大病保险补偿款发放至参保人员社会保障卡银行账户。
因新老政策衔接、2017年年度救助待遇发放时间和医保年度清算等问题，2018年1-3月份的大病保险待遇统一在4月发放，即在4月底前完成大病保险的首次待遇发放工作。
（六）与已有制度的衔接：大病保险是原年度救助的替代和升级，实施普惠待遇。同时《苏州市社会医疗救助办法》也将相应调整，针对特困人员开展保费补助、实时救助（含原自费救助）、专项救助等精准救助，救助资金主要由财政安排。
（七）实施范围：意见自2018年1月1日起施行。县级市（区）人民政府按照本意见执行。各地应妥善处理新老制度的衔接，原有的大病保险待遇高于本意见的可予以保留。各地应及时做好招标、筹资、系统开发等工作，保证参保人员的待遇享受。